loader

Põhiline

Põhjused

Diabeedi ravi

Kahjustatud taluvus
glükoosiks
tühja kõhuga

2. tüüpi suhkruhaiguse korral või glükoositaluvuse häire korral piisab kahest loetletud kriteeriumist; süsivesikute ainevahetuse häirete puudumisel on soovitatav hinnata kudede insuliiniresistentsust.

  • vööümbermõõt:> 89 cm - naistele,> 102 cm - meestele;
  • triglütseriidid:> 150 mg / dl (1,69 mmol / l);
  • Kolesterooli HDL: 135 mmHg st. ja / või diastoolne vererõhk ≥ 85 mmHg. v.;
  • tühja kõhuga glükoos: ≥ 110 mg / dl (6,1 mmol / l).

Metaboolse sündroomi diagnoos on kindlaks tehtud, kui neist on kolm või enam.

2005. aastal tehti esimesel diabeedi ja metaboolse sündroomi rahvusvahelisel kongressil uus metaboolse sündroomi määratlus. Kriteeriumid on samad, kuid nende väärtused on muutunud rangemaks. Metaboolse sündroomi diagnoosimise põhikriteeriumiks on kõhuõõne esinemine, kuid talje ruumala normatiivsed parameetrid on naistel> 80 cm ja meeste puhul> 94 cm. Samuti muudetakse HDL-kolesterooli väärtusi: 5,6 mmol / l.

Metaboolse sündroomiga patsiendid peavad endokrinoloog uurima süsivesikute ainevahetuse varajasi, kliiniliselt täpsustamata häireid.

Diabeedi kompenseerimise kriteeriumid

Maailmas on praegu piisavalt tõendeid selle kohta, et tõhus diabeedi kontroll võib vähendada või ennetada paljusid selle tüsistusi. Kardiovaskulaarhaiguse tekke oluliselt suurema riski tõttu vajavad suhkurtõvega patsiendid kardioloogide ja endokrinoloogide erilist tähelepanu, vaskulaarsete komplikatsioonide ravi ja ennetamise jäikem lähenemine. Selle patsiendikategooria ravi peaks hõlmama nii ainevahetushäirete korrigeerimist kui ka mõju kardiovaskulaarse patoloogia arengu riskiteguritele. Diabeedi kompenseerimise kriteeriumid on esitatud tabelis. 3

7. PEATÜKK DIABIITI SUHKRU

7.1. DIABIITIDE KLASSIFIKAATOR

Suhkurtõbi (DM) on metaboolsete haiguste rühma, mida iseloomustab hüperglükeemia, mis on tingitud sekretsiooni kahjustusest ja / või insuliini toime tõhususest. Diabeedi tekkega kroonilise hüperglükeemiaga kaasneb paljude elundite ja süsteemide, eelkõige südame, veresoonte, silmade, neerude ja närvide komplikatsioonide areng. Diabeet mõjutab kokku 5-6% elanikkonnast. Maailma majanduslikult arenenud riikides iga 10-15 aasta järel suureneb diabeedihaigete arv 2 korda. Diabeedi eluiga on 10-15% väiksem.

Diabeedi põhjused on väga erinevad. Enamikul juhtudel diabeet tekib kas seetõttu absoluutses insuliinivaegus (tüübi diabeet 1 - SD-1) või vähenemise tõttu perifeerse insuliinitundlikkust kombinatsioonis sekretoorset düsfunktsiooniga pankrease β-rakkudes (2. tüüpi diabeedi - SD-2). Mõnel juhul on patsiendi loovutamine DM-1-le või DM-2-le raske, kuid praktikas on DM-i kompenseerimine, mitte selle tüübi täpne määramine, olulisem. Etioloogiline klassifikatsioon identifitseerib diabeedi nelja peamist kliinilist klassi (tabel 7.1).

Eri peatükkides käsitletakse kõige sagedasemat diabeet-1 (punkt 7.5), diabeet-2 (punkt 7.6) ja rasedusdiabeet (punkt 7.9). Teised spetsiifilised tüübid moodustavad ainult ligikaudu 1% diabeedi juhtumitest. Seda tüüpi diabeedi etioloogiat ja patogeneesi tundub rohkem uuritud võrreldes suhkurtõvega-1 ja eriti diabeediga-2-ga. Diabeedi mitmeid variante põhjustavad β-rakkude funktsiooni monogeenselt päritud geneetilised defektid. Need hõlmavad mitmesuguseid valikuid autosomaalse domineeriva päriliku MODY sündroomi (noorukite täiskasvanu diabeet), mida iseloomustab rikkumine, kuid mitte insuliini sekretsiooni puudumine, ning perifeersete kudede normaalne tundlikkus.

Tab. 7.1. Diabeedi klassifikatsioon

Kasulikud harva on insuliini retseptori mutatsiooniga seotud insuliinivastased toimed (leprehunism, Rabson-Mandehalli sündroom). Diabeet arendab looduslikult haiguste eksokriinset pankreas, mis viib hävitamise β-rakud (pankreatiit, pankreatektoomiat, tsüstiline fibroos, hemokromatoos), samuti mõned endokriinsed haigused, millega kaasnevad liigtootmi kontroinsulyarnyh hormoonid (akromegaalia, Cushingi sündroom). Ravimid ja kemikaalid (vakor, pentamidiin, nikotiinhape, diasoksiid jne) põhjustavad harva suhkurtõbe, kuid võivad aidata kaasa haiguse ilmnemisele ja dekompensatsioonile insuliiniresistentsusega inimestel. Mitmed nakkushaigused (punetised, cytomegaly ja koksaki- adenoviirusnakkus) võib kaasneda hävitamise β-rakkudes, kusjuures enamik patsiente määrati T1D viirustest markereid. Harva vormid immuun-vahendatud diabeet on diabeet, mis arendab patsientidel «jäik-rnan» -sindromom (autoimmuunne neuroloogiline haigus) ja diabeet mõjul autoantikehade insuliini retseptori. Suurenenud sagedusega diabeedi variandid esinevad siis, kui

paljude geneetiliste sündroomide, eriti Down'i sündroomide, Klinefelteri, Turneri, Wolframi, Prader-Willi ja paljude teiste seas.

7.2. KARBOHÜDRAADI VAHETAMISE FÜSIOLOOGIA KLIINILISED ASPEKTID

Insuliin sünteesitakse ja sekreteeritakse pankrease Langerhansi (PZHZH) saarerakkude p-rakkudest. Lisaks sellele eraldavad Langerhansi saarerakud glükagooni (α-rakud), somatostatiini (δ-rakud) ja pankrease polüpeptiidi (PP-rakud). Saarerakkude hormoonid interakteeruvad üksteisega: glükagoon stimuleerib tavaliselt insuliini sekretsiooni ja somatostatiin pärsib insuliini ja glükagooni sekretsiooni. Insuliini molekul koosneb kahest polüpeptiidahelast (A-ahel - 21 aminohapet, B-ahel - 30 aminohapet) (joonis 7.1). Insuliini süntees algab preproinsuliini moodustumisega, mis lõhustub proteaasiga proinsuliini moodustamiseks. Golgi aparaadi sekretoorsete graanulitena jagatakse proinsuliin insuliini ja C-peptiidiga, mis eksotsütoosist vabanevad veres (joonis 7.2).

Insuliini sekretsiooni peamine stimulaator on glükoos. Vere glükoosisisalduse suurenemisega kaasneb insuliini vabanemine kahes faasis (joonis 7.3). Esimene või äge faas kestab paar minutit ja see on seotud akumuleeruva vabanemisega

Joon. 7.1. Insuliingmolekuli primaarstruktuuri skeem

Joon. 7.2. Insuliini biosünteesi skeem

β-rakuline insuliin söögikordade vahel. Teine faas jätkub seni, kuni glükeemiline tase jõuab normaalsele varba luudele (3,3-5,5 mmol / l). Samamoodi mõjutavad sulfonüüluurea ravimid β-rakku.

Portaali süsteemi kohaselt jõuab insuliin maksa - selle peamiseks sihtorganiks. Maksa retseptorid seonduvad poole sekretoorse hormooniga. Teine pool, jõudes süsteemsele vereringesse, jõuab lihasesse ja rasvkoesse. Enamik insuliini (80%) läbib proteolüütilise lagunemise maksas, ülejäänud on neerud ja ainult väike kogus metaboliseerub otse lihaste ja rasvarakkude poolt. Tavaline PZHZH

Joon. 7.3. Glükoosil põhineva insuliini kahefaasiline vabastamine

täiskasvanud inimene sekreteerib 35-50 U insuliini päevas, mis on 0,6-1,2 U 1 kg kehakaalu kohta. See sekretsioon jaguneb toiduks ja basaaliks. Toiduinsuliini sekretsioon vastab glükoosi eelsoodumusele, st see tagab toidu hüperglükeemilise toime neutraliseerimise. Toiduinsuliini kogus vastab umbes süsivesikute kogusele - ligikaudu 1-2,5 U

10-12 g süsivesikuid (1 leiva üksus - HE). Basaalinsuliini sekretsioon tagab glükeemia ja anabolismi optimaalse taseme intervallides toitude ja une vahel. Basaalinsuliin sekreteeritakse ligikaudu 1 U / h, pikaajalise füüsilise koormuse või pikaajalise tühja kõhuga, oluliselt väheneb. Toiduinsuliin moodustab vähemalt 50-70% insuliini igapäevasest tootmisest (joonis 7.4).

Insuliini sekretsioon pole mitte ainult tundlik, vaid ka iga päev

Joon. 7.4. Insuliini igapäevase tootmise skeem on normaalne

kõikumised: vajadus insuliini järele suureneb varahommikul ja siis päevas järk-järgult väheneb. Nii et hommikusöögi ajal 1 XE korral sekreteeritakse 2,0-2,5 U insuliini, lõunasöögiks - 1,0-1,5 U ja õhtusöögiks - 1,0 U. Üks selle insuliini tundlikkuse muutuse põhjustest on hommikul mitmete vastunäidustatud hormoonide (eeskätt kortisool) kõrge tase, mis algul öösel järk-järgult väheneb.

Insuliini peamised füsioloogilised mõjud on insuliinist sõltuvate kudede rakumembraanide kaudu glükoosi ülekande stimulatsioon. Peamised insuliini sihtorganid on maksa-, rasvkude ja lihased. K-insuliinsõltuv kudede saamist glükoosi, mis ei sõltu insuliini toimet, mis hõlmavad peamiselt kesk- ja perifeerse närvisüsteemi, vaskulaarse endoteeli, vererakud ja teised. Insuliin stimuleerib glükogeeni sünteesi maksas ja lihastes, rasvas sünteesi maksas ja rasvkoes, sünteesi valgud maksas, lihastes ja muudes elundites. Kõik need muutused on suunatud glükoosi kasutamisele, mille tagajärjeks on vere taseme langus. Insuliini füsioloogiline antagonist on glükagoon, mis stimuleerib glükogeeni ja rasva mobiliseerimist depoost; Normaalses glükagooni tasemes muutub vastastikune insuliini tootmine.

Insuliini bioloogilisi mõjusid vahendavad retseptorid, mis asuvad sihtrakkudel. Insuliini retseptor on glükoproteiin, mis koosneb neljast allühikust. Vere insuliini kõrge taseme korral väheneb selle retseptorite arv allreguleerimise põhimõttel, millega kaasneb raku tundlikkuse vähenemine insuliini suhtes. Kui insuliin on seotud raku retseptoriga, jõuab saadud kompleks rakku. Veelgi enam, lihaste ja rasvarakkude sees põhjustab insuliin rakusisese vesiikulite mobiliseerimist, mis sisaldavad glükoosi transporterit GLUT-4. Selle tulemusena liiguvad vesiikulid rakupinnale, kus GLUT-4 toimib glükoositankina. GLUT-4 mõjutab harjutust sarnaselt.

7.3. LABORATIVE DIAGNOSTIKA JA DIABETE SUURENDAMISE KRITEERIUMID

Diabeedi laboratoorsed diagnoosid põhinevad vere glükoosisisalduse määramisel ja diagnostilised kriteeriumid on kõigile samad

diabeedi tüübid ja variandid (tabel 7.2). Diabeedi diagnoosimise kontrollimiseks ei tohiks kasutada andmeid teiste laborikatsete kohta (glükosuuria tase, glükoosiga hemoglobiini taseme määramine). Suhkurtõve diagnoosimine võib toimuda kolme kriteeriumi topelt tuvastamisel:

1. Diabeedi ilmsete sümptomitega (polüuuria, polüdipsia) ja glükoositasemega kogu kapillaarveenis üle 11,1 mmol / l, olenemata kellaajast ja eelmisest söögikorrast.

2. Kui tühja kõhuga kogu kapillaarveenis sisalduv glükoos on üle 6,1 mmol / l.

3. Kui glükoosisisaldus kogu kapillaarveenis on 2 tundi pärast allaneelamist, on 75 grammi glükoosi (suukaudne glükoositaluvuse test) suurem kui 11,1 mmol / l.

Tab. 7.2. Diabeedi diagnoosimise kriteeriumid

Diabeedi diagnoosimisel on kõige olulisem ja märkimisväärne test tühja kõhuga glükoositaseme määramiseks (vähemalt 8 tundi tühja kõhuga). Vene Föderatsioonis hinnatakse tavaliselt glükeemia taset täisveres. Glükoositaseme määramine on paljudes riikides laialt levinud.

vereplasmas. Sellega seoses on vähem tähtsus suukaudse glükoositaluvuse katse (OGTT; glükoositaseme määramine 2 tundi pärast 75 grammi vees lahustatud glükoosi alla võtmist). Kuid OGTT põhjal on diagnoositud glükoositaluvuse häire (IGT). IGT diagnoositakse kui kogu kapillaaride veresuhkru tase Paast veri ei ületa 6,1 mmol / l ja 2 tunni pärast glükoosi manustamist on eespool 7,8 mmol / l, kuid alla 11,1 mmol / l. Teine võimalus on süsivesikute ainevahetuse rikkumine tühja kõhuga glükoosi (NGNT) häirimisel. Viimase seatakse kui kogu kapillaaride veresuhkru tase Paast veri on vahemikus 5,6-6,0 mmol / l ja 2 tunni pärast glükoosi manustamist on väiksem kui 7,8 mmol / l). NTG ja NGNT on nüüd ühendatud mõistega prediabeetid, kuna mõlemas patsientide kategoorias on diabeedi manifestatsioon ja diabeetiline makroangiopatia oht kõrge.

Diabeedi diagnoosimiseks tuleks määrata glükeemia tase standardsete laboratoorsete meetoditega. Glükeemiliste näitajate tõlgendamisel tuleb meeles pidada, et tühja kõhuga täieliku venoosse verrega glükoosisisaldus vastab selle tasemele kogu kapillaarveres. Pärast sööki või GWTT-d on selle tase veeniveres umbes 1,1 mmol / l väiksem kui kapillaarveres. Plasma glükoos on umbes 0,84 mmol / l kõrgem kui täisvere. Diabeediravimite hüvitamise ja piisavuse hindamiseks hinnatakse glükeemilist taset kapillaarveres, kasutades patsiendi enda, nende sugulaste või meditsiinitöötajate kaasaskantavaid veresuhkru meetodeid.

Mis tahes tüüpi suhkurtõvega, aga ka olulise glükooskoormusega, võib tekkida glükoosuria, mis on glükoosi reabsorptsiooniläve ületamise tulemus esmase uriiniga. Glükoosi reabsorptsiooni künnis varieerub oluliselt individuaalselt (≈ 9-10 mmol / l). Glükoosuuria üksikannust diabeedi diagnoosimiseks ei tohiks kasutada. Tavaliselt glükosuuria ei esine, välja arvatud rafineeritud süsivesikute olulise toitainekoormuse juhtudel.

Ketooni kehade (atsetooni, atsetoatsetaat, β-hüdroksübutüraat) tootmine on insuliinipuuduse absoluutsest suurenemisest oluliselt intensiivistatud. SD-1 dekompensatsiooniga saab määrata selgelt väljendunud ketoonuuria (uuritakse uriiniga langevate testribade abil). Valgus (jälge) ketoonuuria võib määrata tervetel inimestel, kellel on paastu ja süsivesikuid vaba dieet.

Oluliseks laboratoorseks indikaatoriks, mida diabeedi tüüpide diferentseeritud diagnoosimiseks kasutatakse, samuti diabeediga patsientide insuliinipuuduse tuvastamiseks, on C-peptiidi tase. C-peptiidi tasemega veres saab hinnata PZH β-rakkude insuliini sekreteerivat võimet kaudselt. Viimased annavad proinsuliini, millest C-peptiid lõhustatakse enne sekretsiooni, mis siseneb veres võrdsetes kogustes insuliiniga. Insuliin on 50% ulatuses seotud maksaga ja selle perifeerse vere poolväärtusaeg on ligikaudu 4 minutit. C-peptiid ei eemaldu verest verest ja maksimaalne poolväärtusaeg on umbes 30 minutit. Lisaks sellele ei seondu see raku retseptorite perifeeriaga. Seepärast on C-peptiidi taseme määramine saareriista funktsiooni hindamiseks usaldusväärsem test. C-peptiidi tase on kõige informatiivsem, et uurida stimulatsiooniproovide taustal (pärast sööki või glükagooni kasutuselevõttu). Katse ei ole informatiivne, kui seda tehakse diabeedi raske dekompensatsiooni taustal, sest raske hüperglükeemia mõjutab β-rakke (glükoosi toksilisus). Insuliingravi mitut päeva enne testi tulemusi ei mõjuta.

Igasuguse diabeedi ravi peamine eesmärk on vältida selle hilinenud komplikatsioone, mida on võimalik saavutada mitmete parameetrite stabiilse hüvituse taustal (tabel 7.3). Diabeedi süsivesikute metabolismi kompenseerimise kvaliteedi peamine kriteerium on glükoositud (glükosüülitud) hemoglobiini (HbA1c) tase. Viimane on hemoglobiin, mis on mittekovalentselt seotud glükoosiga. Glükoosi siseneb punaste vereliblede sõltumatult insuliin ja hemoglobiini glükosülatsiooniga on pöördumatu protsess ja selle aste on võrdeline glükoosi kontsentratsiooniga, kellega ta kokkupuutesse üle 120 päeva selle olemasolust. Väike osa hemoglobiinist on glükosüülitud ja normaalne; diabeedi korral võib seda oluliselt suurendada. HbA1c tase, erinevalt pidevalt muutuvast glükoositasemest, peegeldab terviklikku glükeemiat viimase 3-4 kuu jooksul. Sellise intervalliga on soovitatav määrata diabeedi kompenseerimise hindamiseks HbA1c tase.

Krooniline hüperglükeemia ei ole ainus riskitegur diabeedi hilinenud tüsistuste arenguks ja progresseerumiseks. Selles osas põhineb hüvitise hindamisel keeruline hinnang

laboratoorseid ja instrumentaalseid uurimismeetodeid (tabel 7.3). Süsivesikute ainevahetust iseloomustavate näitajate kõrval on kõige tähtsam vererõhu ja vere lipiidide spektri tase.

Tab. 7.3. Diabeedi kompenseerimise kriteeriumid

Lisaks ülaltoodud hüvitamise kriteeriumidele on diabeedi ravimise eesmärkide planeerimisel vaja individuaalset lähenemist. Diabeedi hilinenud komplikatsioonide (eriti mikroangiopaatia) tüsistuste tekkimise ja progresseerumise tõenäosus suureneb haiguse kestusega. Seega, kui lapsed ja noored patsiendid, diabeedi kestusele, mis tulevikus võib ulatuda mitmekümne aasta jooksul on vaja saavutada optimaalne glükoositaseme patsiendid, kellel on diabeet on avaldub kesk- ja vanemaealiste, raske glükeemia hüvitist oluliselt suurendab hüpoglükeemia riski, ei ole alati sobiv.

7.4. INSULIINI JA INSULIINIDE TERAPIA PREPARAADID

DM-1ga patsientidel on insuliinipreparaate olulised; lisaks saavad neid kuni 40% DM-2 patsientidest. Diabeedi insuliinravi väljakirjutamise ühised näpunäited, millest paljud on tegelikult üksteisega kattuvad, on järgmised:

1. 1. tüüpi diabeet

3. Ketoatsidootiline ja hüperosmolaarne kooma

4. 2. tüüpi diabeedi korral:

- ilmsed insuliinipuudulikkuse tunnused, nagu kehakaalu järkjärguline langus ja ketoos, raske hüperglükeemia;

- suured kirurgilised sekkumised;

- Ägedad makrovaskulaarsed komplikatsioonid (insult, müokardiinfarkt, gangreen jne) ja rasked nakkushaigused, millega kaasneb süsivesikute metabolismi dekompensatsioon;

- tühja kõhu veresuhkru tase on suurem kui 15-18 mmol / l;

- stabiilse hüvituse puudumine, hoolimata hüpoglükeemiliste ravimite erinevate tablettide maksimaalsete annuste määramisest;

- diabeedi hilinenud tüsistuste hilinenud staadiumid (raske polüneuropaatia ja retinopaatia, krooniline neerupuudulikkus).

5. Suutmatus saavutada rasedusdiabeedi kompenseerimist, kasutades dieetteraapiat.

Päritolu järgi võib insuliinipreparaate jagada kolme rühma:

• loomseid insuliine (sigu);

• iniminsuliinid (poolsünteetilised, geneetiliselt muundatud);

• insuliini analoogid (lispro, aspart, glargiin, detemir).

Iniminsuliini tootmise tehnoloogiate areng on toonud kaasa asjaolu, et sigade insuliini (erinev inimese ühe aminohappega) kasutamine on viimasel ajal oluliselt vähenenud. Seemne insuliini võib kasutada iniminsuliini tootmiseks poolsünteetiliste meetoditega, mis hõlmab ühe erineva aminohappe asendamist selle molekulis. Geneetiliselt muundatud iniminsuliini eristatakse kõrgeima kvaliteediga. Nende hankimiseks on insuliini sünteesi eest vastutav inimese genoomi piirkond seotud E. coli genoomi või pärmkultuuriga, mille tulemusena need viimased hakkavad tootma iniminsuliini. Insuliini analoogide loomine erinevate aminohapete permutatsioonide abil oli suunatud antud ja kõige soodsama farmakokineetika ravimite saamisele. Seega on insuliin lispro (Humalog) analoogne

Ultrahort-action insuliin, samal ajal kui selle hüpoglükeemiline toime tekib juba 15 minutit pärast süstimist. Vastupidi, insuliini analoog glargiini (Lantus) iseloomustab pikaajaline toime, mis kestab päev, kuid ravimi kineetiliseks omaduseks on plasma märkimisväärse kontsentratsiooni piigi puudumine. Enamik praegu kasutatavaid insuliini ja selle analoogide preparaate valmistatakse kontsentratsioonis 100 U / ml. Toimingu kestuse jooksul on insuliinid jagatud 4 põhirühma (tabel 7.4):

Tab. 7.4. Insuliini preparaatide ja analoogide farmakokineetika

1. Ultrashort tegevus (lispro, aspart).

2. Lühiajaline toime (tavaline iniminsuliin).

3. Tegevuse keskmine kestus (neutraalse protamiini Hagedorni insuliinid).

4. Pikaajaline toime (glargiin, detemir).

5. Erineva toime kestusega insuliinide segu (Novomix-30, Humulin-MH, Humalog-Mix-25).

Ülipeelselt toimivad preparaadid [lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] on insuliini analoogid. Nende eelisteks on kiire areng antihüperglütseemiliste mõju pärast süstimist (15 minutit), mis võimaldab teil teha süst vahetult enne sööki või vahetult pärast sööki, samuti lühiajaline (vähem kui 3 tundi), mis vähendab hüpoglükeemia riski. Lühiajalised ravimid (lihtne insuliin, regulaarne insuliin) on lahus, mis sisaldab insuliini kontsentratsiooniga 100 U / ml. Lihtne insuliini süstimine toimub 30 minutit enne sööki; toime kestus on umbes 4-6 tundi. Ultrakordseid ja lühitoimelisi ravimeid võib manustada subkutaanselt, intramuskulaarselt ja intravenoosselt.

Keskmise toimeajaga ravimite hulgas kasutatakse kõige sagedamini neutraalse protamiini Hagedorni (NPH) uimasteid. NPH on valk, mis absorbeerib insuliini mittekovalentselt, aeglustades selle imendumist subkutaansest depoost. NPH insuliini efektiivne kestus on tavaliselt umbes 12 tundi; neid manustatakse ainult subkutaanselt. NPH insuliin on suspensioon ja seepärast on see erinevalt lihtsast insuliinist viaalis viaalist hägune ja pikaajalisel seismisel moodustub suspensioon, mis tuleb enne süstimist põhjalikult segada. NPH-i insuliine võib erinevalt teistest pikaajalist toimet omavatest ravimitest segada lühiajalise insuliiniga (lihtsas insuliinis) mis tahes vahekorras, samas kui segu komponentide farmakokineetika ei muutu, sest NPH ei seo lihtsa insuliini täiendavaid koguseid (joonis 7.5). Lisaks kasutatakse protamiini standardsegude valmistamiseks insuliini analoogide (Novomix-30, Humalog-Mix-25) valmistamiseks.

Pikaajaliselt toimivate ravimite hulgas kasutatakse aktiivselt insuliinglargiini analooge (Lantus) ja detemirit (Levemir). Nende ravimite farmakokineetika soodsaks tunnuseks on see, et erinevalt NPH-insuliinist pakuvad nad subkutaansest depoost ravimi ühtlasemat ja pikaajalist imendumist. Sellega seoses võib glargiini manustada ainult üks kord päevas, kuid peaaegu sõltumata päevaajast.

Joon. 7.5. Erinevate insuliinipreparaatide farmakokineetika:

a) monokomponentne; b) insuliini standardsegud

Lisaks monokomponentsetele insuliinipreparaatidele kasutatakse standardseid segusid kliinilises praktikas laialdaselt. Reeglina räägime lühikese või ülitäpse insuliini segust koos keskmise toimeajaga insuliiniga. Näiteks sisaldab ravim "Humulin-MH" ühes 30% lihtsa insuliini ja 70% NPH insuliini pudelis; Novomix-30 sisaldab 30% aspartinsuliini ja 70% kristallilist protamiinsuliini asparta suspensiooni; Humalog-Mix-25 sisaldab 25% insuliin lispro ja 75% protamiininsuliini lispro suspensiooni. Eelis

insuliini standardsegud on segu komponentide ühekordse ja veidi täpsema doseerimise kahe süstina asendamine; puuduseks on segu üksikute koostisosade üksikannuse võimatus. See määrab eelistust kasutada standardseid segud insuliini raviks 2. tüüpi diabeet, või niinimetatud tavapärasele ravile (tähistus fikseeritud insuliiniannused) arvestades intensiivseks insuliinravi (painduvad annuse valimisel sõltuvalt glükeemias ja süsivesikute hulgaga toidus) eelistatavalt kasutada monokomponendilised preparaadid.

Eduka insuliinravi võtmeks on süstimismeetodi selge kinnipidamine. Insuliini manustamiseks on mitu võimalust. Kõige lihtsam ja usaldusväärsem meetod on insuliinisüstla süstimine. Insuliini manustamiseks sobivam meetod on süstimine süstla abil, mis on kombinatsiooniseade, mis sisaldab insuliinimahutit (kolbampulli), annustamissüsteemi ja süstlaga nõela.

Hooldava ravi korral (kui me ei räägi diabeedi tõsise dekompensatsiooni või kriitiliste seisundite tõttu) süstitakse insuliini naha alla. Lühiajalise toimega insuliini süsti soovitatakse kõhupiirkonna nahaaluse rasvkoes ja pika toimeajaga insuliinis reie või õlavarre koes (joonis 7.6 a). Süstid süstitakse sügavale nahaalusesse koesse, kasutades laia kompresseeritud nahka 45 ° nurga all (joonis 7.6 b). Patsiendile tuleks soovitada igapäevast insuliini kohtade muutmist samas piirkonnas, et vältida lipodüstroofia tekkimist.

Subkutaanse depot sisaldava insuliini imendumise kiirust mõjutavad tegurid hõlmavad insuliini annust (annuse suurendamine suurendab imendumise kestust), süstekohta (kiiremini imendumine kõhuõõnde), ümbritseva keskkonna temperatuur (soojenemine ja massaaž süstekohal kiirendab imendumist).

Kombineerivam manustamisviis, mis paljudel patsientidel võimaldab siiski hea ravi tulemusi, on insuliini jaotur või insuliini pideva subkutaanse manustamise süsteem. Dosaator on kaasaskantav seade, mis koosneb arvutist, mis määrab insuliini manustamisviisi, samuti insuliini kohaletoimetamise süsteemi, mis kulgeb mööda kateetrit ja väikese nõela subkutaanselt

Joon. 7.6. Insuliini süstimine: a) tüüpilised süstekohad; b) insuliini süstla nõela asend süstimise ajal

rasvkoe. Jaoturi kasutamisel viiakse lühikese või ülikõrgse toimega insuliini pidev põhiline manustamine (kiirus 0,5-1 U / h) ja enne söömist sõltuvalt süsivesikute sisaldusest ja glükeemia tasemest süstib patsient sama lühitoimelise insuliini vajaliku boolusannuse. Distsipliini insuliinravi eeliseks on lühiajalise (või isegi ülitäpse) toimega insuliini sisseviimine, mis iseenesest on mõnevõrra füsioloogilisem, kuna pikaajaliste insuliinipreparaatide imendumine toimub suurte kõikumistega; Seetõttu on lühiajalise toimega insuliini pidev manustamine lihtsam protsess. Insuliinravi puudumine jaoturiga on vajadus seadme pideva kulumise ja subkutaanse süstla pikaajalise esinemise järele, mis nõuab insuliini manustamisprotsessi perioodilist jälgimist. Insuliinravi koos jaoturiga on peamiselt näidustatud DM-1 patsientidele, kes on valmis oma juhtimise tehnika juhtimiseks. Sellega seoses tuleks eriti tähelepanu pöörata väljapaistva "dawn" nähtusega patsientidele, samuti rasedatele ja raseduse planeerimisele diabeedihaigete ja diabeediga patsientide jaoks.

halva eluviisiga (paindlikuma dieedi võimalus).

7.5. DIABEETI TÜÜP 1

DM-1 on organispetsiifiline autoimmuunhaigus, mis põhjustab pankrease sündroomi isoleeritud insuliini tootvate β-rakkude hävitamist, mis väljendub insuliini absoluutses puuduses. Mõnel juhul ei ole DM-1 ilmsetel patsientidel autoimmuunsete β-raku kahjustuste (idiopaatiline DM-1) markereid.

SD-1 on geneetilise eelsoodusega haigus, kuid selle panus haiguse arengusse on väike (määrab selle arengu umbes 1 / h). DM-1 identsete kaksiklaste vastavus on ainult 36%. Haigestunud lapsega suhkurtõve tekkimise tõenäosus on 1-2%, isa 3-6%, vend või õde on 6%. Üks või mitu markerid humoraalse autoimmuunne hävitamise β-rakud, mis sisaldavad antikeha PZHZH laidu, antikehade glutamaadi Dekarboksülaasi (GAD65) ja antikehade türosiinfosfataas (IA-2 ja ΙΑ-2β), leitud 85-90% patsientidest. Sellest hoolimata on peamine tähtsus β-rakkude hävitamisel seotud rakulise immuunsuse teguritega. DM-1 seostatakse HLA haplotüüpidega, nagu DQA ja DQB, samas kui mõned HLA-DR / DQ alleelid võivad olla haiguse arengut soodustav, teised on kaitsvad. See on kombineeritud DM-1 suurenenud esinemissagedusega koos teiste autoimmuunsete endokriinidega (autoimmuunne türeoidiit, Addisoni tõbi) ja mitte-endokriinsed haigused nagu alopeetsia, vitiligo, Crohni tõbi, reumaatilised haigused (tabel 7.5).

SD-1 avaldub autoimmuunprotsessi hävitamisel 80-90% β-rakkudest. Selle protsessi kiirus ja intensiivsus võivad oluliselt erineda. Kõige sagedamini, lastel ja noorukitel hariliku haigusjuhtumiga, toimub see protsess suhteliselt kiiresti, millele järgneb haiguse vägivaldne ilming, kus esimese kliinilise sümptomi ilmnemisel ketoatsidoosi (kuni ketoatsidooskoom) areng võib kesta vaid paar nädalat.

Tab. 7.5. 1. tüüpi diabeet

Jätkuv tabel. 7.5

Teistes, harvem kui tavaliselt 40-aastastel täiskasvanutel võib haigus tekkida latentselt (täiskasvanute latentne autoimmuunne diabeet - LADA), samal ajal kui haiguse algul diagnoositakse sageli diabeet ja paljudel aastatel Diabeet saab saavutada sulfonüüluureate määramisega. Kuid tulevikus, tavaliselt 3 aasta pärast, on täheldatud insuliini absoluutse puuduse (kehakaalu langus, ketoonuuria, raske hüperglükeemia, hoolimata suhkrute vähendavate ravimite kasutamisest).

Mainitud DM-1 patogeneesi aluseks on absoluutne insuliinipuudulikkus. Glükoosi suutmatus sisestada insuliinist sõltuvad kuded (rasv ja lihased) toob kaasa energiavajaduse, mille tagajärjel intensiivistatakse lipolüüsi ja proteolüüsi, millega kaasneb kehakaalu kaotus. Suurenenud glükeemia põhjustab hüperosmolarismi, millega kaasneb osmootne diurees ja raske dehüdratsioon. Insuliinivigade ja energiapuuduse tingimustes on inhibeeritud vastupidine hormoonide tootmine (glükagoon, kortisool, kasvuhormoon), mis vaatamata kasvavale glükeemiale põhjustab glükoneogeneesi stimulatsiooni. Suurenenud lipolüüs rasvkoes suurendab vabade rasvhapete sisaldust. Insuliinipuudusega on maksa liposünteetiline võimsus alla surutud ja vaba

rasvhapped hakkavad osalema ketogeneesis. Ketooni keha kogunemine toob kaasa diabeetilise ketoosi ja lisaks ketoatsidoosi. Dehüdratsiooni ja atsidoosi järkjärgulise suurenemisega tekib kooma (vt lõik 7.7.1), mis insuliinravi puudumisel ja rehüdratsioonist paratamatult lõpeb surmaga.

Diabeet-1 moodustab ligikaudu 1,5-2% kõigist diabeedijuhtumitest ja see suhteline näitaja jätkub ka diabeedi-2 sageduse suurenemise tõttu. DM-1 väljatöötamise oht valge võistluse liikme eluea jooksul on umbes 0,4%. DM-1 esinemissagedus suureneb 3% võrra aastas: 1,5% uute juhtudel ja 1,5% võrra patsientide oodatava eluea pikenemise tõttu. DM-1 levimus varieerub sõltuvalt elanikkonna etnilisest kooslusest. 2000. aastal oli see 0,02% Aafrikas, 0,1% Lõuna-Aasias, Lõuna-ja Kesk-Ameerikas ja 0,2% Euroopas ja Põhja-Ameerikas. DM-1 esinemissagedus on kõige suurem Soomes ja Rootsis (30-35 juhtu 100 tuhande elaniku kohta aastas) ning madalaim Jaapanis, Hiinas ja Koreas (vastavalt 0,5-2,0 juhtumit). SD-1 manifestatsiooni vanusepikkus vastab ligikaudu 10-13 aastale. Enamikul juhtudel ilmneb SD-1 kuni 40 aastat.

Tüüpilistel juhtudel, eriti lastel ja noorukitel, debüteerib DM-1 debüüdi elavat kliinilist pilti, mis areneb mitu kuud või isegi nädalat. DM-1 manifest võib põhjustada nakkushaigusi ja muid seostatavaid haigusi. Kõikide diabeedi tüüpide puhul on sümptomid, mis on seotud hüperglükeemiaga: polüdipsia, polüuuria, sügelus, kuid diabeet-1, nad on väga väljendunud. Seega kogu päeva jooksul saavad patsiendid juua ja vabastada kuni 5-10 liitrit vedelikku. DM-1 spetsiifiline sümptom, mis on põhjustatud insuliini absoluutsest defitsiidist, on kehakaalu langus, ulatudes 1-2 kuuks 10-15 kg-ni. Tugev, üldine ja lihasnõrkus, vähenenud jõudlus, unisus. Haiguse alguses võivad mõnedel patsientidel esineda suurenenud söögiisu, mis on asendatud anoreksiaga, kui tekib ketoatsidoos. Viimast iseloomustab atsetooni (või puuviljamaitse lõhn) suu sissehingamine,

märkus, oksendamine, sageli kõhuvalu (pseudoperitoniit), raske dehüdratsioon ja lõpeb koomaalse seisundi tekkimine (vt lõik 7.7.1). Mõnedel juhtudel on suhkurtõve esimene ilming lastel progresseeruv teadvusehäire, sealhulgas kooma, kaasnevate haigustega, tavaliselt nakkusliku või ägeda kirurgilise patoloogiaga.

Suhteliselt harva T1D vanemate patsientide 35-40 aastat (latentne autoimmuunne diabeet täiskasvanutest) Haigus võib avalduda ole nii hele (kerge polüdipsiast ja polüuuria, no kaalukaotuses) ja isegi tuvastasime käigus juhuslikult rutiinse määramiseks veresuhkru tase. Sellistel juhtudel diagnoositakse patsiendil sageli diabeet ja alustatakse diabeediravimitega (GSP), mis mõnda aega pakuvad diabeedi vastuvõetavat hüvitust. Sellele vaatamata on mitme aasta jooksul (sageli üle aasta) patsiendil sümptomid, mis on põhjustatud suurenenud absoluutsest insuliinipuudusest: kaalulangus, suutmatus säilitada normaalse vere glükoosisisalduse taset TSP taustal, ketoos, ketoatsidoos.

Võttes arvesse, et suhkurtõve mellitus-1-l on elavat kliiniline pilt ja see on ka suhteliselt haruldane haigus, ei näidata diabeedi diagnoosimiseks vere glükoosisisalduse määramist. Patsientide lähisugulastel tekkiva haiguse tõenäosus on väike, mis koos diabeedi-1 esmase ennetamise tõhusate meetodite puudumisega määrab haiguse immunogeensete markerite uurimise ebaotstarbe suse. Valdav enamus juhtudest põhineb DM-1 diagnoosil olulise hüperglükeemia tuvastamisel patsientidel, kellel on insuliinipuuduse absoluutne kliiniline ilming. DM-1 diagnoosimiseks tuleb OGTT-d teha väga harva.

Kahtlaste juhtude (avastamis- mõõduka hüperglükeemia kui ilmsed kliinilised nähud, ilming suhteliselt kõrge vanuse) ja samuti eristusdiagnoosis teist tüüpi Valgusdioodid kasutatud taseme määramisel C-peptiidi (basaal- ja pärast 2 tundi pärast sööki). Kahtluse korral võib kaudne diagnostiline väärtus sisaldada DM-1 immunoloogilisi markereid - saarekeha antikehi

PZHZH, glutamaadi dekarboksülaas (GAD65) ja türosiinfosfataas (IA-2 ja IA-2β). DM-1 ja DM-2 diferentsiaaldis on toodud tabelis. 7.6.

Tab. 7.6. Diferentseeritud diagnoos ja diabeet-1 ja diabeedi-2 erinevused

Igasuguse diabeedi ravi põhineb kolmel põhiprintsiibil: hüpoglükeemiline ravi (diabeet-1 - insuliinravi), dieet ja patsiendi haridus. Suhkurdiabeet insuliinravi on asendaja ja selle eesmärk on maksimeerida füsioloogilise hormooni tootmise imiteerumist, et saavutada vastuvõetud hüvitamiskriteeriumid (tabel 7.3). Intensiivne insuliinravi on kõige lähemal insuliini füsioloogilisele sekretsioonile. Selle basaalse sekretsiooni korral vastab insuliini vajadusele keskmise kestusega (hommikune ja õhtu) kaks insuliini süsti või pika toimeajaga insuliini (glargiin) üks süst. Basaalinsuliini kogusannus

Lina ei tohiks ületada poole kogu ravimi igapäevasest vajadusest. Toit või booli insuliini sekretsiooni asendatud insuliinisüste lühi- või ultra meetmeid enne iga sööki, kusjuures annus arvutati koguses süsivesikuid, mis eeldatakse võtta aastatel eelseisva sööki ja olemasolevat taset glükeemias, sõltuvalt patsiendi lehe arvesti enne igat süstimist insuliini (joonis 7.7).

Intensiivse insuliinravi ligikaudne skeem, mis muutub peaaegu iga päev, võib esitada järgmiselt. Eeldatakse, et insuliini igapäevane vajadus on umbes 0,5-0,7 U kilogrammi kehakaalu kohta (patsiendi kehakaal 70 kg, umbes 35-50 U). Umbes 1 / s - 1/2 sellest annusest on pikaajalise toimega insuliin (20-25 U), lühike või ülitäpne toime 1/2 - 2 / s insuliini. NPH insuliini annus jagatakse kaheks süstimiseks: hommikul 2 / s selle annusest (12 U), õhtul - 1 / s (8-10 U).

Insuliinravi esimese etapi eesmärk on tühja kõhuga glükoosisisalduse normaliseerimine. NPH insuliini ööpäevane annus manustatakse tavaliselt 22-23 tunni jooksul hommikul koos lühiajalise insuliini süstimisega enne hommikusööki. NPH-insuliini õhtuse annuse valimisel on vaja meeles pidada võimalust arendada mitmeid

Joon. 7.7. Intensiivne insuliinravi skeem

piisavalt tüüpilisi nähtusi. Hommikuse hüperglükeemia põhjuseks võib olla pika toimeajaga insuliini annuse puudumine, kuna hommikul suureneb insuliini vajadus märkimisväärselt ("hommikuse päikeseenergia" nähtus). Lisaks annuse puudulikkusele võib selle liig võib põhjustada hommikust hüperglükeemiat - Somogy fenomeni (Somogyi), post-hüpoglükeemilist hüperglükeemiat. See nähtus on seletatav asjaoluga, et kudede maksimaalne tundlikkus insuliini suhtes täheldatakse öösel kella 2 ja 4 vahel. Praegu oli peamine vastupidine glükokortikosteroidide tase (kortisool, kasvuhormoon jne) tavaliselt madalaim. Kui pika toimega õhtupõhine insuliini annus on ülemäärane, tekib sel ajal hüpoglükeemia. Kliiniliselt võib see ilmneda halb une koos õudusunenäod, teadvusetu unehäired, hommikune peavalu ja väsimus. Hüpoglükeemia tekkimine sel ajal põhjustab glükagooni ja teiste vastupidisinsuliinihormoonide märkimisväärset kompenseerivat vabanemist, millele järgneb hüperglükeemia hommikutundidel. Kui niisugune olukord ei vähendata, ja doosi suurendamise prolongeeritud vabanemist insuliini manustatakse õhtul, öist hüpoglükeemia ja hommikul hüperglükeemia veelgi, mis lõppkokkuvõttes võib viia sündroomi kroonilise insuliini üledoosi (Somogyi sündroom), mis on kombinatsioon ülekaalulisus kroonilise kompenseerimata diabeet, sagedasi hüpoglükeemia ja progresseeruvad hilised tüsistused. Somoggia nähtuse diagnoosimiseks on vajalik uurida vere glükoosisisaldust umbes hommikul kella 3-ks, mis on insuliinravi valiku lahutamatu osa. Kui langus õhtul annus NPH kindlustada nii arengu Öise hüpoglükeemia kaasas hüperglükeemia hommikul (koit nähtus), siis peaks patsient varem tõusta (6-7 am), ajal, mil süstitud insuliini öösel on jätkuvalt säilitada normaalset veresuhkru taset.

NPH insuliini teine ​​süst tehakse tavaliselt enne hommikusööki koos lühikese (ülitäpse) insuliini hommikuse süstimisega. Sellisel juhul valitakse doos peamiselt glükeemilise taseme näitajate põhjal enne peamist päeva sööki (lõuna, õhtusöök); lisaks sellele võib see piirata hüpoglükeemia tekke intervallides söögikordade vahel, näiteks keskpäeval, hommikusöögi ja lõuna vahel.

Kogu pikaajalise toimega insuliini doosi (glargiin) manustatakse üks kord päevas, millal ei ole tähtis. Kineetika

insuliinglargiin ja detemir on hüpoglükeemia, sealhulgas öösel riski osas soodsamad.

Lühikese või ülitäpse toimega insuliini annus isegi esimesel päeval, kui patsient võtab insuliini, sõltub süsivesikute (leivaküpsetest) kogusest ja glükeemia tasemest enne süstimist. Tavaliselt on insuliini sekretsiooni päevase rütmi põhjal normaalne, umbes 1 /4 õhtusöögi ajal antakse lühiajalise toimega insuliini (6-8 U) annus, ülejäänud annus jagatakse umbes hommiku- ja lõunasöögiks (10-12 RÜ) ligikaudu võrdselt. Mida kõrgem on glükeemia esialgne tase, seda väiksem see väheneb süstitava insuliiniühiku kohta. Lühiajalise toimega insuliini süstimine toimub 30 minutit enne sööki, ülitundlik toime vahetult enne sööki või isegi kohe pärast sööki. Lühiajalise toimega insuliini annuse piisavust hinnatakse glükeemia näitajatega 2 tundi pärast sööki ja enne järgmist sööki.

Insuliiniannuse arvutamisel intensiivse insuliinravi ajal piisab, kui arvestada HE-de arv, mis põhineb ainult süsivesikute komponendil. Sellisel juhul ei võeta arvesse kõiki süsivesikute sisaldavaid tooteid, vaid ainult nn loendatavaid tooteid. Viimased hõlmavad kartulit, teraviljasaadusi, puuvilju, vedelaid piimatooteid ja magusaid tooteid. Mitteseeditavaid süsivesikuid (enamik köögivilju) sisaldavad tooted ei võeta arvesse. Erivahetuslauad on välja töötatud, mille abil XE-s süsivesikute koguse väljendamise abil saab arvutada vajaliku insuliiniannuse. Üks XE vastab 10-12 g süsivesikutele (tabel 10.7).

Pärast 1 XE-d sisaldava söögikorra suurendab glükeemiline tase 1,6-2,2 mmol / l, st ligikaudu sama palju kui glükoosi tase väheneb 1 insuliiniühiku sisseviimisega. Teisisõnu, iga XE sisalduval söögikohas sisalduvast toidust tuleb sisestada (sõltuvalt kellaajast) umbes 1 U insuliini. Lisaks tuleb arvestada veresuhkru taseme enesekontrolli tulemusi, mis tehakse enne iga süstimist, ja päevaajale (umbes 2 insuliiniühikut 1 XE kohta hommikul ja lõunasöök, 1 ühikut 1 XE kohta - õhtusöögiks). Seega, kui tuvastatakse hüperglükeemia, tuleb süstida insuliini annust, mis on arvutatud vastavalt eelseisvale toidule (XE arvu järgi), ja vastupidi, kui hüpoglükeemia avastatakse, süstitakse vähem insuliini.

Tab. 7.7. 1 XE moodustavate toodete ekvivalentne asendamine

Näiteks kui patsient 30 minutit enne plaanitud õhtusööki, mis sisaldab 5 XE-d, on vere glükoosisisaldus 7 mmol / l, peab ta sisestama 1 U insuliini, et vere glükoos langeks normaalsele tasemele: 7 mmol / l kuni 5 mmol / l Peale selle tuleb lisada 5 U insuliini 5 XE kattele. Nii siseneb patsient sel juhul 6 ühikut lühikese või ülitäpset toimet insuliini.

Pärast DM-1 manustamist ja insuliinravi alustamist piisavalt pikaks ajaks võib insuliinivajadus olla väike ja olla väiksem kui 0,3-0,4 U / kg. Seda perioodi nimetatakse remissiooni faasiks või "mesinädalaks". Pärast hüperglükeemia ja ketoatsidoosi perioodi, mis pärsivad insuliini sekretsiooni 10-15% ülejäänud β-rakkudega, suurendab hormoonide ja ainevahetushäirete kompenseerimine insuliini süstimisega, taastab nende rakkude funktsiooni, mis seejärel eeldab insuliini minimaalset taset. See periood võib kesta mitu nädalat kuni mitu aastat, kuid lõpuks jääb järelejäänud β-rakkude autoimmuunse hävimise tõttu mesinädalad lõppema.

Diabeedi-1 toitumine koolitatud patsientidel, kellel on enesekontrolli ja insuliini annuse valik, on liberaliseeritud, st läheneb tasuta. Kui patsiendil ei ole ülekaalulist või alakaalust, peaks toitumine olema

isokaloriline. Diabeet-1 toidu põhikomponent on süsivesikud, mis peaks moodustama ligikaudu 65% päevasest kaloritest. Eelistada tuleks tooteid, mis sisaldavad kompleksseid, aeglane absorbeerivaid süsivesikuid, samuti toiduvalmis kiudainetega rikastatud tooteid. Süsivesikuid sisaldavad tooted (jahu, magus) tuleks vältida. Valkude osakaalu tuleks vähendada 10-35% -ni, mis vähendab mikroangiopaatia ohtu ja rasva osakaalu 25-35%, samas kui rasvade piirväärtus peaks moodustama kuni 7% kaloritest, mis vähendab ateroskleroosi ohtu. Lisaks on vaja vältida alkohoolsete jookide, eriti tugevate jookide võtmist.

DM-1 patsiendiga töötamise lahutamatu osa ja tõhusa hüvitise võtmeks on patsiendi haridus. Kogu elu jooksul peab patsient igapäevaselt sõltumatult sõltuvalt arvukatest teguritest muutma insuliiniannust. Ilmselt nõuab see teatud oskuste olemasolu, mida patsiendil tuleb õpetada. "Patsiendikool diabeet-mellitus-1" on korraldatud endokrinoloogilistes haiglates või ambulatoorsetel alustel ja koosneb 5-7 struktureeritud klassidest, kus arst või spetsiaalselt koolitatud õde interaktiivselt kasutab erinevaid visuaalseid abivahendeid, et õpetada patsientidele enesekontrolli põhimõtteid.

Insuliinravi puudumisel surmab DM-1 patsient paratamatult ketoatsidoosi kooma. Ebapiisava insuliinraviga, mille vastu diabeedi kompenseerimise kriteeriumid ei ole saavutatud, ja patsiendi seisund on krooniline hüperglükeemia (tabel 7.3), hakkavad hilist komplikatsioonid arenema ja edasi arenema (lõik 7.8). Diabeedi mellitus-1 puhul on selles osas kõige olulisem diabeedi mikroangiopaatia (nefropaatia ja retinopaatia) ja neuropaatia (diabeedi jalaneda sündroom) ilmingud. Suhkurtõvega makroangiopaatia esiplaanile on suhteliselt haruldane.

7.6. DIABETI TÜÜP 2

2. tüüpi suhkurtõbi on krooniline haigus, mis väljendub nõrgenenud süsivesikute ainevahetuses koos insuliiniresistentsuse ja β-raku sekretoorse düsfunktsiooniga tekkiva hüperglükeemia tekkega,

samuti lipiidide metabolism koos ateroskleroosi arenguga. Kuna patsiendi surma ja puude peamine põhjus on süsteemse ateroskleroosi komplikatsioonid, siis DM-2 nimetatakse mõnikord kardiovaskulaarseks haiguseks.

Tab. 7.8. 2. tüüpi diabeet

SD-2 on päriliku eelsoodumusega multifaktoriaalne haigus. Identsete kaksikute DM-2 vastavus jõuab 80% -ni või rohkem. Suurem osa diabeet-2 patsientidest näitavad diabeedi-2 olemasolu lähisugulasel; DM-2 juuresolekul mõnes vanemas on tema eluea jooksul järglaskonna arengupotentsiaal 40%. Ükski geen, mille polümorfism määrati tundlikkust DM-2 suhtes, ei tuvastatud. Diabeet-2 geneetiline eelsoodumus on väga tähtis keskkonnategureid, eelkõige elustiili. Suhkurtõve tekkimise riskifaktorid on:

- ülekaalulisus, eriti vistseraalne (vt punkt 11.2);

- etniline päritolu (eriti traditsioonilise eluviisi muutmisel lääneosas);

- SD-2 järgmisel sugulasel;

- istuv eluviis;

- dieeti iseloomustavad omadused (rafineeritud süsivesikute kõrge tarbimine ja madala kiu sisaldus);

Patogeneetiliselt on DM-2 metaboolsete häirete heterogeenne rühm, mis määrab selle olulise kliinilise heterogeensuse. Selle patogenees põhineb insuliiniresistentsusel (insuliin-vahendatud glükoosi kasutamise vähenemine kudedes), mis realiseerub β-rakkude sekretoorse düsfunktsiooni taustal. Seega on insuliini tundlikkuse ja insuliini sekretsiooni tasakaalustamatus. P-rakkude sekretoorse düsfunktsioon on aeglustada "varase" sekretoorset insuliini vabanemist vastusena vere glükoosisisalduse suurenemisele. Sellisel juhul puudub peaaegu esimene (kiire) sekretsioonifaas, mis seisneb vesiikulite tühjendamises akumuleeritud insuliiniga; Teine (aeglane) sekretsioonifaas viiakse läbi vastusena hüperglükeemia stabiliseerimisele toonikurežiimis ja insuliini ülemäärase sekretsiooni vaatamata ei normaliseeru glükeemia tase insuliiniresistentsuse vastu (joonis 7.8).

Hüperinsulineemia tagajärg on insuliini retseptorite tundlikkuse ja arvu vähenemine, samuti inhibeerimine

postretseptori mehhanismid, mis vahendavad insuliini toimet (insuliiniresistentsus). Inglise rasvumisega patsientidel on peamine glükoosi transporter lihas- ja rasvarakkude (GLUT-4) sisaldus 40% ja diabeet-2-ga patsientidel 40%. Hepatotsüütide insuliiniresistentsuse ja portaal-hüperinsulineemia tõttu tekib glükoosi hüperproduktsioon maksas ja tekkib tühja kõhuga hüperglükeemia, mida tuvastati enamikul DM-2 patsientidel, kaasa arvatud haiguse varajastes staadiumides.

Hüperglükeemia mõjutab iseenesest β-rakkude sekretoorse aktiivsuse olemust ja taset (glükoosi toksilisus). Juba pikka aega, aastaid ja aastakümneid põhjustab olemasolev hüperglükeemia β-rakkude insuliini tootmise vähenemise ja patsiendil võivad tekkida insuliinipuuduse mõned sümptomid - kehakaalu langus, ketoos koos kaasuvate nakkushaigustega. Kuid insuliini järelejäänud produktsioon, mis on piisav ketoatsidoosi ennetamiseks, on peaaegu alati DM-2-ga säilitatud.

Diabeet-2 määrab diabeedi epidemioloogia üldiselt, kuna see põhjustab ligikaudu 98% selle haiguse juhtumitest. DM-2 levimus varieerub erinevates riikides ja etnilistes gruppides. Euroopas

Joon. 7.8. P-rakkude sekretoorset düsfunktsiooni II tüüpi diabeedi korral (insuliini sekretsiooni esimese kiire faasi prolaps)

riigid, USA ja Venemaa Föderatsioon, moodustab see umbes 5-6% elanikkonnast. Vanuse järgi suureneb diabeet-2 esinemissagedus: täiskasvanute seas on diabeedi-2 esinemissagedus 10%, üle 65-aastaste hulgas jõuab see 20% -ni. Diabeet-2 esinemissagedus on Ameerika ja Havai saarte põliselanike hulgas 2,5 korda suurem; Pima indiaanlaste seas (Arizona) jõuab see 50% ni. DM-2 levimus India, Hiina, Tšiili ja Aafrika riikide maapiirkondade elanike hulgas on väga madal (vähem kui 1%). Teisest küljest on Lääne tööstusriikide sisserändajate hulgas märkimisväärne tase. Seega on USA-s ja Ühendkuningriigis elavate sisserändajate hulgas Indiast ja Hiinast pärit DM-2 levimus 12-15%.

WHO prognoosib suhkrutõvega inimeste arvu suurenemist maailmas järgmise 20 aasta jooksul 122% (135-300 miljonit). See on tingitud nii elanikkonna progresseeruvast vananemisest kui ka linnalise eluviisi levikust ja süvenemisest. Viimastel aastatel on DM-2 märkimisväärne "noorendamine" ja laste esinemissageduse suurenemine.

Enamikul juhtudest puuduvad märkimisväärsed kliinilised ilmingud ja diagnoos määratakse kindlaks rutiinse glükeemia taseme kindlaksmääramisega. Tavaliselt ilmneb haigus üle 40-aastase, samas kui enamusel patsientidest on rasvumine ja muud metaboolse sündroomi komponendid (vt lõik 11.2). Patsiendid ei kurdavad toimivuse vähenemist, kui selle põhjuseks pole muid põhjusi. Jahutuse ja polüuuriakaebused esinevad harva oluliselt raskesti. Sageli puudutavad patsiendid nahka ja vaginaalset sügelust ja seetõttu pöörduvad nad dermatoloogide ja günekoloogide poole. Kuna diabeedi-2 tegeliku ilmnemise diagnoosiks on sageli mitu aastat (keskmiselt umbes 7 aastat), on paljudel patsientidel kliinilises pildis domineerivad haiguse sümptomite avastamise ja diabeedi hilinenud komplikatsioonide ilmingud. Pealegi esineb diabeedi-2 patsiendi esimene ravi arstiabile väga sageli hilinenud komplikatsioonide tõttu. Seega võib patsiente hospitaliseerida kirurgiliste haiglatega, kellel on jalgade haavandilised kahjustused (diabeetiline jalgade sündroom), millele on viidatud silmaarstidele (diabeetiline retinopaatia) seoses nägemise järkjärgulise vähenemisega, hospitaliseeritud südameinfarktlusega, insultiga

Tami, institutsioonide jalgade anumate hävitamine, kus nad esimest korda leidsid hüperglükeemiat.

Diagnostilised kriteeriumid, mis on ühtsed kõikide diabeedi tüüpide jaoks, on esitatud punktis 7.3. Valdav enamikul juhtudest põhineb diabeet-2 diagnoos hüperglükeemia avastamisel tüüpilistes diabeedi-2-ga (ülekaalulisus, vanus üle 40-45 aastat, diabeedi-2 positiivne perekonnanamne, muud metaboolse sündroomi komponendid) patsientidel, kliiniliste ja laboratoorsete näitajate puudumisel absoluutne insuliinipuudus (väljendatud kehakaalu langus, ketoos). Suhkurtõve 2 kõrge esinemissageduse, selle pikaajalise asümptomaatilise suundumuse ja raskete komplikatsioonide vältimise võimaluse kombinatsioon, tingituna varajast diagnoosist, määravad vajaduse sõeluuringu järele, st uuringu läbiviimine DM-2 väljajätmiseks üksikisikute hulgas, kellel puuduvad haiguse sümptomid. Peamine test, nagu on näidatud, on määrata tühja kõhuga glükoositaseme tase. See on näidatud järgmistel juhtudel:

1. Kõik üle 45-aastased inimesed, eelkõige üle 3-aastase kehakaalu (KMI üle 25 kg / m 2).

2. nooremas vanuses üleliigse kehamassiga (KMI suurem kui 25 kg / m2) ja täiendavate riskiteguritega, mis hõlmavad:

- istuv eluviis;

- SD-2 järgmisel sugulasel;

- diabeedi-2 suurenenud riski kodakondsus (afroameeriklased, hispaanlased, indiaanlased jne);

- naised, kes on sünnitanud lapsi, kelle kehakaal on üle 4 kg ja / või millel on rasedusdiabeet;

- arteriaalne hüpertensioon (≥ 140/90 mm Hg);

- HDL-tase> 0,9 mmol / l ja / või triglütseriidid> 2,8 mmol / l;

- polütsüstiliste munasarjade sündroom;

Diabeet-2 esinemissageduse märkimisväärne suurenemine lastel viitab skriinimise vajadusele, et määrata kindlaks glükeemia tase lastel ja noorukitel (alates 10-aastasest, 2-aastase intervalliga või alustades

kõrge riskigrupi kuuluvatele lastele, kellel on ülekaaluline kehakaal (BMI ja / või kehakaal> 85 protsentiili, mis vastab vanusele või üle 120% ideaalist), lapsed, kombineerituna loetletud kahe täiendava riskiteguriga:

• SD-2 esimese või teise sugulasliini sugulaste seas;

• kuuluvad kõrge riskiga rahvuste hulka;

• insuliiniresistentsusega (acanthosis nigricans, arteriaalne hüpertensioon, düslipideemia) seotud kliinilised ilmingud;

• Diabeet, kaasa arvatud rasedusaegne ema.

Kõige suurema kliinilise tähtsusega on DM-2 ja DM-1 diferentsiaaldiagnostika, mille põhimõtteid kirjeldatakse punktis 7.5 (tabel 7.6). Nagu märgitud, põhineb see enamikul juhtudel kliinilise pildi andmetel. Juhtudel, kui diabeedi tüübi kindlakstegemine on keeruline või esineb mõne haruldase diabeedihaiguse kahtlust, sealhulgas pärilike sündroomide raamistikus, on kõige olulisem praktiline küsimus, millele tuleb vastata, kas patsient vajab insuliinravi.

Diabeedi ravi peamised koostisosad on: dieedistumine, suurenenud füüsiline aktiivsus, hüpoglükeemiline ravi, diabeedi hilinenud tüsistuste ennetamine ja ravi. Kuna enamus DM-2 patsiente on rasvunud, peaks toitumine olema suunatud kehakaalu (hüpokalorilise) vähendamisele ja hiliste komplikatsioonide, eriti makroangiopaatia (ateroskleroosi) ennetamisele. Madala kalorsusega toit on vajalik kõigile ülekaalulistele (BMI 25-29 kg / m2) või rasvumusega (KMI> 30 kg / m2) patsientidele. Enamikul juhtudel tuleks soovitada vähendada naiste igapäevast energiasisaldust 1000-1200 kcal ja meeste puhul 1200-1,600 kcal. DM-2 peamise toidu koostisosa soovituslik suhe on sarnane DM-1-ga (süsivesikud - 65%, valkud 10-35%, rasvad kuni 25-35%). Alkoholi tarbimine peaks olema piiratud, kuna see on oluline täiendavate kalorite allikas, lisaks alkoholitarbimine

Sulfonüüluurea ja insuliin võivad põhjustada hüpoglükeemiat (vt 7.7.3).

Soovitusi kehalise aktiivsuse suurendamiseks tuleks individuaalselt kohandada. Alguses soovitatakse aeroobset harjutust (kõndimist, ujumist) mõõduka intensiivsusega, mis kestab 30-45 minutit 3-5 korda päevas (umbes 150 minutit nädalas). Tulevikus on vajalik füüsilise koormuse järkjärguline suurenemine, mis oluliselt vähendab ja normaliseerib kehamassi. Lisaks aitab füüsiline koormus vähendada insuliiniresistentsust ja hüpoglükeemilist toimet. Dieetteraapia kombinatsioon ja füüsilise aktiivsuse laiendamine ilma glükoositaset langetavate ravimite kasutamata võimaldab teil diabeedi kompenseerimist säilitada vastavalt kehtestatud eesmärkidele (tabel 7.3) ligikaudu 5% -l diabeet-2 patsientidest.

Diabeedi-2 glükoositaset vähendava ravi ettevalmistused võib jagada neljaks peamiseks rühmaks.

I. Uimastid, mis aitavad vähendada insuliiniresistentsust (sensibilisaatorid). Sellesse rühma kuuluvad metformiin ja tiasolidiindioonid. Metformiin on ainus praegu kasutatav biguaniidirühm. Selle tegevuse mehhanismi peamised komponendid on järgmised:

1. Glükoneogeneesi pärssimine maksas (glükoosi tootmise vähenemine maksas), mis põhjustab glükoositaseme langust tühja kõhuga.

2. Insuliiniresistentsuse vähenemine (suurenenud glükoosi kasutamine perifeersetes kudedes, peamiselt lihastes).

3. Anaeroobse glükolüüsi aktiveerimine ja glükoosi imendumise vähendamine peensooles.

Metformiin on glükoosisisaldust vähendava ravi esimene valik diabeedi-2, ülekaalulisuse ja tühja kõhu hüperglükeemiaga patsientidel. Algannus on öösel või õhtusöögi ajal 500 mg. Tulevikus suureneb annus 2-3 annust järk-järgult 2-3 grammi. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad suhteliselt sagedased düspeptilised sümptomid (kõhulahtisus), mis reeglina on mööduvad ja kestavad pärast ravimi võtmist 1-2 nädala jooksul. Kuna metformiinil ei ole insuliini tootmisel stimuleerivat toimet, võib selle ravimi monoteraapia taustal hüpoglükeemia

arendada (selle toimet nimetatakse antihüperglükeemiliseks, mitte hüpoglükeemiliseks). Metformiini määramise vastunäidustused on rasedus, raske südame-, maksa-, neeru- ja muu organi puudulikkus, samuti teise geneetikumi hüpoksilised seisundid. Väga harvaesinev komplikatsioon, mis esineb metformiini väljakirjutamisel ülalkirjeldatud vastunäidustuste arvesse võtmata, on laktaatsidoos, mis on anaeroobse glükolüüsi hüperaktiveerimise tagajärg.

Tiasolidiindioonid (pioglitasoon, rosiglitasoon) on peroksisoomi proliferatsiooni (PPAR-γ) aktiveeritud y-retseptorite agonistid. Tiasolidiindioonid aktiveerivad glükoosi ja lipiidide metabolismi lihas- ja rasvkoes, mis suurendab endogeense insuliini aktiivsust, st Insuliiniresistentsuse (insuliini sensibilisaatorid) kõrvaldamiseks. Pioglitasooni ööpäevane annus on 15... 30 mg päevas, rosiglitasoon - 4-8 mg (1-2 annusena). Metformiini tiasolidiindioonide väga efektiivne kombinatsioon. Tiasolidiindioonide määramiseks on vastunäidustuseks maksa transaminaaside taseme tõus (2,5 korda või rohkem). Lisaks hepatotoksilisusele võivad tiasolidiindioonide kõrvaltoimed hõlmata vedeliku retentsiooni ja turset, mis sageli arenevad koos ravimite ja insuliini kombinatsiooniga.

Ii. Narkootikumid, mis mõjutavad β-rakku ja aitavad suurendada insuliini sekretsiooni. Sellesse rühma kuuluvad sulfonüüluuread ja gliniidid (prandial glükeemilised regulaatorid), mida kasutatakse peamiselt vere glükoosisisalduse normaliseerimiseks pärast sööki. Sulfonüüluurea ravimite (PSM) peaeesmärk on pankrease saarerakkude p-rakud. PSM-id seostuvad spetsiifiliste retseptoritega β-rakumembraanidega. See viib ATP-st sõltuvate kaaliumikanalite sulgemiseni ja rakumembraani depolarisatsioonini, mis omakorda soodustab kaltsiumikanalite avanemist. P-rakkude kaltsiumi manustamine viib nende degranulatsiooni ja insuliini vabanemiseni veres. Kliinilises praktikas kasutatakse suhteliselt palju PSM-sid, mis erinevad hüpoglükeemilise toime kestusest ja raskusastmest (tabel 7.9).

Tab. 7.9. Sulfonüül-karbamiidi preparaadid

PSM peamine ja üsna sagedane kõrvaltoime on hüpoglükeemia (vt lk 7.7.3). See võib tekkida ravimite üleannustamise ajal, selle kumulatsioon (neerupuudulikkus),

toitumisest hoidumine (toidukordade vahelejätmine, alkoholi joomine) või režiim (märkimisväärne füüsiline aktiivsus, enne mida ei vähendata PSM-i annust ega võta süsivesikuid).

Gliniidide rühmas (prandialgleeemilised regulaatorid) kuulub repagliniid (bensoehappe derivaat, päevane annus 0,5-16 mg / päevas) ja nategliniid (D-fenüülalaniini derivaat, päevane annus 180-540 mg / päevas). Pärast ravimite võtmist suudavad nad kiiresti ja pöördumatult suhelda β-rakul oleva sulfonüüluurea retseptoriga, mille tulemuseks on insuliini taseme lühike tõus, mis jäljendab sekretsiooni esimest faasi normaalsetes tingimustes. Ravimid võetakse 10-20 minutit enne peamist toitu, tavaliselt 3 korda päevas.

III. Ravimid, mis vähendavad soole glükoosi imendumist.

Sellesse rühma kuuluvad akarboos ja guarkummi. Akarboosi toimemehhanism on peensoole α-glükosidaasi pöörduv blokeerimine, mis aeglustab süsivesikute järjestikust fermentatsiooni ja imendumist, vähendab resorptsiooni kiirust ja glükoosi omastamist maksas ja vähendab postprandiaalse glükeemia taset. Acarboosi esialgne annus on 50 mg 3 korda päevas, tulevikus võib annust suurendada 100 mg-ni 3 korda päevas; Ravim võetakse vahetult enne sööki või söögi ajal. Akarboosi peamine kõrvaltoime on seedetrakti düspepsia (kõhulahtisus, kõhupuhitus), mis on seotud käärsoole mittesisalduvate süsivesikute tarbimisega. Akarboosi suhkrut vähendav toime on väga kerge (tabel 7.10).

Kliinilises praktikas kasutatakse tablettidega hüpoglükeemilisi ravimeid tõhusalt üksteise ja insuliinipreparaatidega, kuna enamikul patsientidest määratakse samaaegselt nii lahja kui ka postprandiaalse hüperglükeemia. Ühes pillis on arvukalt fikseeritud ravimi kombinatsioone. Kõige sagedamini ühes tabletis kombineeritakse metformiin koos erinevate PSM-iga ja metformiin koos tiasolidiindiooniga.

Tab. 7.10. Hüpoglükeemiliste ravimite toimemehhanism ja potentsiaalne efektiivsus

Iv. Insuliinid ja insuliini analoogid

Teatud etappi hakkavad insuliini preparaadid saama kuni 30-40% diabeet-2 patsientidest. Suhkruhaiguse insuliinravi näited on toodud lõigus 7.4 alguses. Diabeet-2 patsientide ülekandumise kõige sagedasem variant insuliinravi puhul on pika toimeajaga insuliini (NPH insuliin, glargiin või detemir) nimetamine koos tablettidega suhkru vähendavate ravimite võtmisega. Olukorras, kus glükoositaset ei saa kontrollida metformiini määramisega või kui see on vastunäidustatud, antakse patsiendile õhtul (öösel) insuliini süsti. Kui ei ole võimalik kontrollida nii õhukese kihina kui ka pärastlangust manustatava glükeemia kasutamist tablettidega, suunatakse patsient mono-insuliinravi. Tavaliselt viiakse DM-2 abil läbi insuliinravi vastavalt nn traditsioonilisele skeemile, mis hõlmab pikatoimelise ja lühitoimelise insuliini kindlate annuste manustamist. Sellega seoses

Tavalised insuliini segud on mugavad, sisaldades lühikese (ülikiire) ja pikaajalise toimega ühes pudelis insuliinis. Traditsioonilise insuliinravi valikut määrab asjaolu, et diabeediga-2-ga manustatakse seda tihti eakatel patsientidel, kelle insuliini annuse muutmine iseenesest on keeruline. Lisaks sellele on intensiivne insuliinravi, mille eesmärk on hoida süsivesikute ainevahetust kompenseerimisel tasemele, mis läheneb normoglükeemiale, suurendab hüpoglükeemia riski. Kui noortel patsientidel ei põhjusta hüpoglükeemia kopsus tõsist ohtu eakatel patsientidel, kellel on madal hüpoglükeemia tunne, võib neil olla väga kahjulik mõju kardiovaskulaarsüsteemile. Suhkurtõvega noortel patsientidel 2 ja tõhusa väljaõppe seisukohast paljudele patsientidele võib määrata insuliinravi intensiivse versiooni.

DM-2 patsientide puude ja surma põhjuseks on hilised tüsistused (vt lõik 7.8), kõige sagedamini diabeetiline makroangiopatia. Individuaalsete hilinenud komplikatsioonide tekkimise oht tuleneb mitmest tegurist, mida käsitletakse vastavates peatükkides. Universaalne riskitegur nende arenguks on krooniline hüperglükeemia. Seega vähendab DM-2 patsientidel HbA1c 1% -line vähenemine kogu suremuse umbes 20%, 2% ja 3% võrra ligikaudu 40%

7.7. DIABETE SUHTES OLULISED KOMPLIKIDID

7.7.1. Diabeetiline ketoatsidoos

Diabeetilise ketoatsidoos (DKA) - SD-1 dekompensatsioon absoluutse insuliinipuuduse tõttu, õigeaegse ravi puudumisel, lõpetades ketoatsidootilise kooma (CC) ja surmaga.

DKA põhjus on absoluutne insuliinipuudus. SDA või muu DFA raskusaste määratakse SD-1 manifestatsiooni ajal enamusel patsientidest (10... 20% kõigist DFA juhtumitest).

DM-1 diagnoosiga patsiendil võib DKA pärast insuliini annuse suurenemise puudumisel areneda, kui patsient (13% DKA juhtudest) lõpetab insuliini koos kaasnevate haigustega, mis on peamiselt nakkushaigused

Tab. 7.11. Diabeetiline ketoatsidoos

Psühholoogiliste probleemide ja / või toitumishäiretega (kaalulanguse hirm, hüpoglükeemia hirm, teismeliste probleemid) seostatakse suhkrutõvega noortel patsientidel DKA arenemisega kuni 20% juhtudest. Mõnes riigis on DSA tavaline põhjus

patsiendi poolt insuliini kaotamine, kuna mõnede elanikkonnarühmade puhul on ravimi kõrge hind (Tabel 7.11).

DKA patogenees põhineb absoluutset insuliinipuudulikkust kombinatsioonis koosvastase insuliini hormoonide nagu glükagooni, katehhoolamiinide ja kortisooliga suurendatud tootmisega. Selle tagajärjel suureneb glükoosi tootmine maksas ja rikutakse selle kasutamist perifeersetes kudedes, suureneb hüperglükeemia ja rakuvälise ruumi osmolaarsus. Insuliini defitsiit koos DFA-ga seonduvate vastunenäidutavate hormoonide suhtelise ülejäämisega põhjustab vabade rasvhapete (lipolüüsi) vabanemise vereringesse ja nende piiramatu oksüdatsiooni maksa ketooni kehadesse (β-hüdroksübutüraat, atsetoatsetaat, atsetoon), mille tulemusena tekib hüperkeoneemia ja hiljem metaboolne atsidoos. Tõenäolise glükosuuria tulemusena tekib osmootne diurees, dehüdratsioon, naatriumi, kaaliumi ja teiste elektrolüütide kaotus (joonis 7.9).

DFA uute juhtude esinemissagedus on 5-8 juhtu 1000 DM-1 patsiendi kohta aastas ja see sõltub otseselt diabeetikute patsientide ravi korralduse tasemest. Ameerika Ühendriikides igal aastal ligikaudu 100 000 hospitaliseerimist DSA-le, võttes arvesse patsiendi haiglaravi maksumust 13 000 dollariga, DSA hospitaliseerimiseks kulutatakse rohkem kui 1 miljard dollarit aastas. 2005. aasta Vene Föderatsioonis registreeriti DFA 4,31% -l lastest, 4,75% -l noorukitelt ja 0,33% diabeediga täiskasvanud patsientidest.

DFA arendamine sõltub selle põhjustanud põhjusest võib kuluda mitmest nädalast päevani. Enamikul juhtudel on suhkurtõvele eelnev diabeedi dekompensatsiooni sümptomid, kuid mõnikord ei pruugi neil olla aega areneda. DKA kliinilised sümptomid on polüuuria, polüdipsia, kehakaalu langus, hingeldus kõhuvalu ("diabeetiline pseudoperitoniit"), dehüdratsioon, tugev nõrkus, atsetooni lõhn suust (või puuvilja lõhn), teadvuse järk-järguline hägustumine. Tõeline kooma DKA-ga viimasel ajal varajase diagnoosimise tõttu areneb suhteliselt harva. Füüsiline kontroll näitab dehüdratsiooni märke: vähenenud

Joon. 7.9. Ketoatsiidikoomi patogenees

naha turgor ja silmamurdjate tihedus, tahhükardia, hüpotensioon. Arenenud juhtudel areneb Kussmaul hingamine. Rohkem kui 25% DKA-ga patsientidest tekib oksendamine, mis võib kohvipaksust värvi sarnaneda.

Kliinilise pildi, DM-1 patsiendi esinemise ja laboratoorse uuringu andmete alusel saadud andmete põhjal. DKAle on iseloomulik hüperglükeemia (mõnel juhul tähtsusetu), ketoonuuria, metaboolne atsidoos, hüperosmolarsus (tabel 7.12).

Tab. 7.12. Diabeedi akuutsete tüsistuste laboratoorsed diagnoosid

Diabeedi akuutse dekompensatsiooni patsientide uurimisel on vaja määrata glükeemia, kreatiniini ja karbamiidi, elektrolüütide taset, mille alusel arvutatakse efektiivne osmolaarsus. Lisaks on vaja hinnata happe-aluse seisundit. Efektiivne osmolaarsus (EO) arvutatakse järgmise valemi abil: 2 * [Na + (mEq / l) + glükoos (mmol / l)]. Tavaliselt on EO 285-295 mOsm / l.

Enamikul DFA-ga patsientidel määratakse leukotsütoos, mille raskusaste on proportsionaalne ketooni kehade tasemega veres. Naatriumi tase on tavaliselt vähenenud tänu interstitsiaalsete ruumide vedeliku osmootsele väljavoolule hüperglükeemia vastuseks rakuväliselt. Harvem hüpertensiooni tagajärjel võib harvemini naatriumisisaldust langetada ekslikult.

triglütserideemia. Seerumi kaaliumisisaldust võib esialgu suurendada rakuvälistel ruumidel liikumise tõttu.

Teised teadvuse kaotus põhjused suhkurtõvega patsientidel. Hüper-osmolaarse kooma diferentseeritud diagnostika ei põhjusta üldiselt raskusi (areneb eakatel patsientidel, kellel on diabeet 2) ja sellel ei ole palju kliinilist tähtsust, kuna mõlema seisundi ravijuhendid on sarnased. Kui diabeediga patsiendi teadvuse kaotuse põhjuseks on võimatu kiiresti teada saada, on ta näidanud glükoosi kasutuselevõttu, sest hüpoglükeemilised seisundid on palju levinumad ja kiire positiivne dünaamika glükoosi sisseviimise taustal iseenesest võimaldab meil teada saada teadvuse kaotuse põhjuseid.

DKA ravi hõlmab rehüdratatsiooni, hüperglükeemia korrigeerimist, elektrolüütide taseme häireid ja diabeedi dekompensatsiooni põhjustavate haiguste ravi. Ravi tehakse kõige paremini spetsiaalse meditsiiniasutuse intensiivravi osakonnas. Täiskasvanud patsientidel, kellel ei ole raske südamega samaaegselt kaasnevat patoloogiat, on isegi eelhospitalia staadiumis rehüdratsiooni esmaseks mõõtmiseks soovitatav kasutada isotoonilist lahust (0,9% NaCl) kiirusega 1 liitrit tunnis (umbes 15-20 ml kehakaalu kilogrammi kohta tunnis). Esimestel ravipäevadel tuleb saavutada vedeliku puuduse täielik taastumine, mis DFA-ga on 100-200 ml kilogrammi kohta. Sama südame- või neerupuudulikkuse korral peaks see ajavahemik suurenema. Lastele on soovituslik rehüdratsioonravis kasutatava isotoonilise lahuse maht 10-20 ml kehakaalu kg kohta tunnis, kuid esimese 4 tunni jooksul ei tohi see ületada 50 ml ühe kilogrammi kohta. Täielik rehüdratsioon soovitatakse saavutada umbes 48 tunni pärast. Kui glükeemia tase langeb ligikaudu 14 mmol / l ulatuses paralleelselt insuliiniravi, viiakse 10% glükoosisisalduseni, mis jätkab rehüdraadimist.

DFA ravimisel on vastu võetud insuliini "väikeste annuste" mõiste. Kasutatakse ainult lühitoimelist insuliini. Intravenoosse insuliini kõige optimaalne kasutamine

lina. Insuliini intramuskulaarne manustamine, mis on vähem efektiivne, on võimalik ainult DFA mõõduka raskusastmega, millel on stabiilne hemodünaamika ja intravenoosse ravi võimatus. Viimasel juhul tehakse süstimine rectus abdominisse, samal ajal kui süstlale sisestatakse insuliin süstalt (usaldusväärseks intramuskulaarseks süstimiseks) ja selle nõela abil kogutakse insuliin viaalist süstlasse.

Intravenoosse insuliini jaoks on mitu võimalust. Esiteks võib insuliini süstida infusioonisüsteemi kummiga, insuliini süstlasse tõmmates vajalik insuliini kogus, pärast seda siseneb 1 ml isotoonilist lahust. Kuni vere glükoosisisaldus jõuab 14 mmol / l, manustatakse patsiendile iga tunni jooksul 6-10 U lühitoimelist insuliini; edasi (paralleelselt rehüdratsioonilahuse muutmisega isotoonilisest kuni 10% -ni glükoosini), sõltuvalt tundide põhjal määratud glükeemilistest parameetritest vähendatakse insuliiniannust 4-8 U tunnis. Soovitatav glükeemia languse määr ei tohiks ületada 5 mmol / l tunnis. Veenisisese insuliinravi teine ​​variant hõlmab perfusiooni kasutamist. Lahuse valmistamiseks perfusioonile alustatakse suhtega: kuni 50 U lühitoimelist insuliini lisatakse 2 ml 20% inimese albumiini lahust, seejärel lisatakse 50 mg 0,9% isotoonilist lahust. Kui valitakse insuliini manustamiseks intramuskulaarselt, manustatakse esmalt 20 ühikut lühikese toimeajaga insuliini, siis 6 ühikut iga tund ja pärast glükeemilise taseme saavutamist 14 mmol / l annust vähendatakse 4 ühikut tunnis. Pärast hemodünaamika täielikku stabiliseerumist ja happelise baasi häirete kompenseerimist suunatakse patsient insuliini subkutaanseks süstimiseks.

Nagu on mainitud, hoolimata kaaliumisisalduse olulisest puudulikkusest (kogukahjustus 3-6 mmol / kg) DFA-ga, võib selle taset enne insuliinravi veidi suurendada. Kuid kaaliumkloriidi lahuse üleviimise algus on soovitatav samaaegselt insuliinravi alustamisega, kui plasma kaaliumisisaldus on alla 5,5 mmol / l. Kaaliumipuuduse edukas korrektsioon toimub ainult pH normaliseerimise taustal. Madalate pH-de korral on kaaliumisisaldus rakus märkimisväärselt vähenenud, seetõttu on soovitav kohandada konkreetsele pH-indikaatorile ümberpandud kaaliumkloriidi annus (tabel 7.13).

Tab. 7.13. Kaaliumipuuduse korrigeerimise skeem

* Arvutamiseks kasutage järgmisi andmeid:

1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 g 4 ml KC1 lahuses: 100 ml - 4 g KC1, 25 ml - 1 g KC1 10 ml 0,4 g KC1.

Diabeedi dekompensatsiooni põhjustab sageli nakkushaigusi (püelonefriit, diabeetilise jalgade sündroomi nakatunud haavand, kopsupõletik, sinusiit jne). On olemas reegel, mille kohaselt DKA-s määratakse antibiootikumravi peaaegu kõigile subfebriili või palavikuga patsientidele isegi nähtava infektsiooniallika puudumisel, sest DKA-le ei ole tüüpiline kehatemperatuuri tõus.

DFA surmavus on 0,5-5%, enamikul juhtudest on hiljuti ja tingimusteta meditsiinilise abi pakkumine. Suremus on kõrgeim (kuni 50%) eakate patsientide seas.

7.7.2. Hüperosmolaarne kooma

Hüperosmolaarne kooma (GOK) on DM-2 harv äge komplikatsioon, mis tekib raske dehüdratsiooni ja hüperglükeemia tõttu absoluutse insuliinipuuduse puudumisel koos kõrge suremusega (tabel 7.14).

GK areneb reeglina eakatel DM-2 patsientidel. Sellised patsiendid on enamasti üksildased, elavad hoolikalt, jätavad tähelepanuta nende seisundi ja enesekontrolli ning võtavad piisavalt vedelikke. Sageli on dekompensatsiooni põhjustanud infektsioonid (diabeetiline jalaneda sündroom, kopsupõletik, äge püelonefriit), aju

vereringet ja muid tingimusi, mille tagajärjel patsiendid ei liiguta hästi, glükoositaset langetavaid ravimeid ega vedelikke.

Tab. 7.14. Hüperosmolaarne kooma (GOK)

Suurenenud hüperglükeemia ja osmootiline diurees põhjustavad väljendunud dehüdratsiooni, mis eespool nimetatud põhjustel ei toimu väljastpoolt. Hüperglükeemia ja dehüdratsiooni tulemus on plasma hüperosmolarisatsioon. Korea valitsuse patogeneesi lahutamatuks osaks on suhtelise insuliinipuudulikkuse ja ülemääraste vastunäidustatud hormoonide osakaal, kuid DM-2 jäänud insuliini sekretsioon jääb piisavaks lipolüüsi ja ketogeneesi pärssimiseks, mille tulemusena ketoatsidoos ei arene.

Mõnel juhul võib hüperlakteemia tulemusena määrata koe hüpoperfusiooni taustale mõõduka atsidoosi raskusastme. Tõsise hüperglükeemia korral säilitab tserebrospinaalvedelikus osmootne tasakaal, tõuseb naatriumisisaldus ajurakkudest, kus kaalium läheb vahetusse. Närvirakkude transmembraanne potentsiaal on kahjustatud. Progresseeruv stupefaction areneb koos konvulsioonse sündroomiga (joonis 7.10).

Korea valitsus põhjustab suhkurtõvega täiskasvanutel ja vanuritel 10-30% ägedatest hüperglükeemilistest seisunditest. Umbes 2 /3 diabeedi diabeediga isikutel areneb KOK-i juhud.

Hüperosmolaarse kooma kliinilise pildi tunnused on järgmised:

- dehüdratsiooni ja hüpoperfusioonide sümptomite ja komplikatsioonide kompleks: janu, kuiv limaskestad, tahhükardia, arteriaalne hüpotensioon, iiveldus, nõrkus, šokk;

- fookus- ja generaliseerunud krambid;

- palavik, iiveldus ja oksendamine (40-65% juhtudest);

- kaasuvate haiguste ja komplikatsioonide, süvaveenide tromboosi, kopsupõletiku, tserebraalsete veresoonte häirete, gastropareesi esinemissagedus.

Kliinilise pildi, patsiendi vanuse ja diabeedi-2 anamneesi, ketoonuuria ja ketoatsidoosi puudumise tõttu raske hüperglükeemia põhjal. GOKi tüüpilised laboratooriumi tunnused on esitatud tabelis. 7.12.

Joon. 7.10. Hüperosmolaarse kooma patogenees

Muud ägedad seisundid, mis arenevad diabeedihaigetel, kõige sagedamini koos kaasuvate haigustega, mis põhjustab tõsist suhkrutõve dekompensatsiooni.

KOK-i ravi ja jälgimine, välja arvatud mõned tunnused, ei erine ketoatsidootilisele kooma kirjeldatutest (punkt 7.7.1):

• esimese tunni jooksul suurem rehüdratsioonikogus 1,5-2 liitrit; 1 liitrit - 2. ja 3. tunniks, seejärel 500 ml / h naatriumkloriidi isotoonilahuses;

• vajadus kaaliumisisaldavate lahuste kasutuselevõtmiseks on reeglina suurem kui ketoatsidootiline kooma;

• insuliinravi on sarnane CC-ga, kuid vajadus insuliini järele on väiksem ja ajuturse tekke vältimiseks tuleb glükeemia taset vähendada vähem kui 5 mmol / l tunnis;

• vältida hüpotoonilise lahuse (0,45% NaCl) sisseviimist (ainult raske hüpernatreemia korral:> 155 mmol / l ja / või efektiivset osmolaarsust> 320 mOsm / l);

• puudub vajadus bikarbonaadi järele (ainult spetsialiseeritud intensiivravi üksustes atsidoosiga, mille pH on 6,1 mmol / l või

- vere glükoosisisaldus veres ≥ 7 mmol / l või

- kogu vere kapillaarvere või venoosse vereplasma glükoos 2 tundi pärast 75 g glükoosi koormust ≥ 7,8 mmol / l.

• Kui riskigrupi naine on uuringu tulemused normaalsed, testitakse seda 24-28 rasedusnädalal.

GSD ja tõeline diabeet; rasedate naiste glükoosuria.

Ema ja loote oht, samuti diabeedi ravi käsitlevad lähenemisviisid ja selle kontrolli eripärad GSD-s ja tõelise diabeedi puhul on samad Diabeedi hilinenud tüsistused raseduse ajal võivad märkimisväärselt edasi areneda, kuid kõrgekvaliteedilise diabeedi kompenseerimisega raseduse katkestamise näide puuduvad. Diabeet põevad naised (tavaliselt diabeet-1) peaksid planeerima rasedust noorena, kui tüsistuste tekkimise oht on kõige väiksem. Kui rasedus on planeeritud, soovitatakse see tühistada

mõni kuu pärast optimaalse hüvitise saamist. Raseduse planeerimise vastunäidustused on tõsine nefropaatia, millel on progresseeruv neerupuudulikkus, raske koronaararteri haigus, tõsine proliferatiivne retinopaatia, mida ei saa korrigeerida, ketoatsidoos raseduse algul (ketooni kehad on teratogeensed tegurid).

GSD ja tõelise diabeedi ravi raseduse ajal eesmärk on saavutada järgmised laboratoorsed parameetrid:

Veel Artikleid Diabeedi

Kui meestel või naistel suureneb glükoosi kontsentratsioon uriinis, võib rääkida latentsest liikumisest või vastuvõtlikkusest teatud haigustele.

Meditsiiniseadmete hinnad kasvavad sagedamini ja ei lange alla, seega ei saa iga diabeetikuline patsient endale lubada osta sellist olulist seadet nagu vere glükoosimeeter.

Väga tihti määratakse vere glükoositaseme näitajate alusel kindlaks inimese organismi erinevate süsteemide ja organite seisund. Tavaliselt ei tohiks suhkur ületada 8,8-9,9 mmol ühe liitri kohta.